GRANDS THERMES
65202 Bagnères de Bigorre Cedex
Tél. 05 62 95 00 23 - Fax 05 62 91 06 26

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POUR RESERVER VOTRE CURE

Veuillez remplir et imprimer la fiche de réservation ci-dessous et la renvoyer par courrier dans les meilleurs délais, accompagnée d'un chèque de 80 € (Arrhes) à l'ordre de LA SEMETHERM.

ADRESSE : GRANDS THERMES - BP 209 - 65202 BAGNERES-DE-BIGORRE CEDEX

(Si vous êtes pris en charge à 100% - Régime Général ou CMU ,
cette somme ne sera pas exigés.)

 

Nom * Prénom *
Adresse *
CP * Ville *
Tél.   Email*
Né(e) le
jj/mm/aaaa		 Profession

Avez- vous déjà effectué une cure aux "Grands Thermes" oui non
Si oui, combien  

Numéro de sécurité sociale ..........................
Nom de l'assuré social (si différent du curiste) .
Caisse délivrant la prise en charge .............
CMU .................................................................... oui      non
Etablissement des "Grands Thermes"
ouvert du 1er mars au 30 novembre
 
Orientation thérapeutique de votre prochaine cure
Rhumatologie / RHN Psychosomatique / PSY Voies respiratoires / VR
           
 Dans le cas d'une 2e orientation, merci de nous en préciser la nature
RHN PSY VR

Date de début de cure souhaitée (jj/mm/aaaa)
Cette date pourra éventuellement être modifiée sur demande écrite, accompagnée de 5 € pour frais de "Reprise sur dossier" (non remboursables)

  Tranche horaire souhaitée (sous réserve de disponibilités)
Matinale
(6h à 9h30)		 Matin
(9h30 à 12h)		 Après-midi
(14h à 17h)
(d'avril à octobre)
Matinale
(7h à 9h30)		     Après-midi
(13h30 à 17h)
(de juin à octobre)
  A certaines périodes de la saison (de juin à octobre), nous pouvons vous proposer de faire la cure
Mi-journée
(11h30 à 14h)
(de début juin à fin octobre)		 Fin de journée (16h30 à 19h)
(mois de juin à octobre)

CONTACT MEDICAL (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT AVEC PRÉCISION)
Nom du médecin qui vous a prescrit la cure *
Son adresse *
Code postal *
Ville *
Sa spécialité *
Téléphone. *



RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
Comment avez-vous connu la station ?
Bagnérais Médecin Publicité 
Relations Internet Marketing téléphonique
Salons Autre (préciser)
           
Mode de transport prévu
Train Voiture Avion
Autre (préciser)
        
           
Mode d'hébergement prévu et éventuellement adresse prévue
(Réservez votre cure aux "Grands Thermes" avant toute autre réservation (hébergement, médecin, etc .)
Hôtel Meublé Camping
Famille Domicile Résidence de Tourisme
 ADRESSE PRÉVUE
 (si différente du domicile)
Cure avec Hospitalisalisation Mobilité Réduite

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